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“聪明药”的真实面,2300万多动症患儿的低就诊率与家长的恐慌

图片来源@视觉中国

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云微资讯注:本文来自于界面新闻,作者为谢欣,云微资讯经授权发布。

最近,“聪明药”这个词火了。

据报道称,这种药物在美国大学校园十分流行,能够帮助提高智力(最显著的就是提高考试成绩),在国内也有不少家长购买给孩子服用,但有部分服用“聪明药”的青少年出现了药物成瘾现象。

在这些报道背后并不太为人所知的是,所谓的“聪明药”本应是用于“多动症”患者的治疗,正常服药几乎不存在成瘾性风险。但在“聪明药”风波出现后,受到最大波及的是这些“多动症”患者,对“成瘾性”的恐惧使得许多家长不敢再继续让孩子服药。

“聪明药”是否有被妖魔化之嫌?业内专家均认为“多动症”患儿遵循医嘱用药并不会出现成瘾性,但在患儿家属中的恐慌却已散开。

而从不到10%的就诊率,稀缺的专业医生、跟不上的诊后管理等多方面来看,解决“多动症”这一难题在中国还任重道远。

成瘾还是滥用?

“前几天聪明药报道出来后我们医生也很紧张,因为说药物有成瘾性,这一两周我们整天忙着给家长解释。” 上海市儿童医院儿保科副主任医师王瑜博士的这段话反映了“聪明药”事件传开后家长们的真实状态。

这些家长有一个共同身份,他们的孩子都患有注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),这种病被大众俗称“多动症”,他们的担忧也是情理之中。

国内治疗ADHD上有两类主要药物——哌甲酯和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀,前者也就是“聪明药”的主要成分。

资料显示,哌甲酯属于中枢兴奋剂,用于治疗注意缺陷多动障碍(ADHD)等疾病,有速释、缓释等多种剂型,能阻断突触前神经元对去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取,以及增加这些单胺类物质释放至神经元外间隙,达到改善ADHD注意缺陷/多动/冲动症状的疗效。

目前国内市场上仅有西安杨森的缓释剂型哌甲酯药物“专注达”,此前也曾有诺华制药旗下的速释剂型药品“利他林”,但目前实际上已经未在国内市场进行销售。

复旦大学附属儿科医院心理科主任高鸿云博士对界面新闻表示,哌甲酯化学成分理论上有“潜在的成瘾性”,但事实上如果正常遵循医嘱进行口服,成瘾的可能性几乎是零,临床也未见有正常按医嘱服用产生成瘾的案例。她介绍,药物成瘾性与药物吸收速度有关,缓释剂型哌甲酯的口服吸收起效要半个小时,不会产生“毒品”成瘾必备的欣快感,而毒品往往几分钟之内就会起作用。”

事实上,专家们认为无论是缓释型还是缓释型,在遵循医嘱服药的前提下都不存在成瘾问题。

王瑜介绍,在2005年缓释型哌甲酯“专注达”进入中国前,国内的ADHD患者使用的是速释型哌甲酯利他林,“在我们的门诊中,确诊为 ADHD的儿童,遵照医嘱规范服药,没有发现成瘾的案例,在临床上我们医生认为利他林用于治疗ADHD也是安全的”。虽然在此前曾有报道目前非正规渠道中流通的“聪明药”中有利他林的印度仿制药,但王瑜认为,非正规渠道流通的仿制利他林,药物成分与安全性都无法得到保证,不能因此让正规途径获取的规范服用的利他林去“背黑锅”。

高鸿云则认为,在讨论成瘾性时应当注意四个前提:是否有医嘱要求服药、是否按照剂量服药、是否按照医生给出的服用方法服药以及是否有检测不良反应。

另据界面新闻了解,在“聪明药”被报道后前来咨询的多为尚未用药或用药时间不长的患儿家长,已经有过较长时间服药史的家庭并未对其成瘾性表现出明显担忧。

哌甲酯目前为各国治疗ADHD治疗指南推荐的首选药物。在遵医嘱合理用药下,对患有ADHD的儿童治疗后,造成成瘾的报道及临床病例非常罕见。若在非适应症人群中不规范使用,易产生欣快感,易产生药物滥用成瘾。而专注达于2005年在中国上市以来,从ADHD临床专家的反馈及不良反应的检测,没有出现一例成瘾患儿。正常接受专注达治疗的ADHD患儿父母不用担心其成瘾性。

中国药物滥用防治协会会长郝伟表示,药物成瘾有其原因,一是存在病前易感性,包括家庭遗传因素或个人性格;其次药物的药理作用增加正性情绪缓解负性情绪,长期服用会产生神经适应性变化,主要是耐受性增加,原先的量无法满足需求;再就是环境与家庭因素影响。他认为目前国内在药物滥用上的管控总体较严,此前报道的利他林滥用成瘾可能更多是非正规渠道进入中国市场的仿制药品。

国内ADHD就诊率仅1成

这次真正受到使用影响的ADHD,名为注意缺陷多动障碍,以“多动症”这一俗称被家长与老师们所知。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散,注意广度缩小,不分场合的过度活动和情绪冲动,并伴有认知障碍和学习闲难,智力正常或接近正常。

ADHD的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动三大主征。ADHD常见于学龄期儿童,但有70%的患儿症状持续到青春期,30%-50%的患儿症状持续到成年期。

2015年出版的《中国注意缺陷多动障碍防治指南(第二版)》数据显示,目前中国儿童青少年的患病率为6.26%,高于国际上平均5%的患病率。患者人数约有2300万,这一数字是什么概念呢?根据郝伟介绍,中国的ADHD患者人数占到了全球主要国家的73%。ADHD常共患学习障碍、对立违抗障碍、情绪障碍以及适应障碍等,对患者的学业、职业和社会生活等方面产生广泛而消极的影响。

虽然ADHD是一种影响终生的慢性疾病,但对该疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗可以改善多数ADHD 患儿的教育和社会心理问题。然而目前国内ADHD患者就诊率很低,仅10%;治疗现状较为混乱,仅1/3左右的家庭接受正规治疗,治疗的依从性也很低 。

王瑜提到,以上海为例,在经过多年ADHD科普宣教和医教结合后,目前上海的家长们对ADHD认知程度相对较高。孩子有疑似症状,比如注意力不集中、没有办法安静地完成一件事,小动作多,整天一刻不停等等,大部分家长愿意带儿童到门诊进一步确诊。在上海市儿童医院接收的ADHD儿童中,约有70%的儿童年龄在6到12岁,也有更小的4到6岁儿童。

不过注意力不集中也并不代表就是ADHD,如家中亲人过世、父母闹离婚等均有可能会大导致儿童出现出于ADHD类似的外在表现。

另一方面,由于不理解或是病耻感所导致的家长对ADHD的否认依然存在,这很大程度上也与ADHD的诊断手段有关。对家庭环境的询问、量表测试、体格检查与发育评估等目前是国内外所通用的诊疗方法,而这种方法对于一些习惯了类似抽血化验等检查的家长来说会存在认可度问题。

高鸿云表示,虽然来看病的孩子与愿意用药治疗的家长人数都在增多,但依然有家长仅仅认为只是“小孩调皮、老师教育方法不好、作业太多”等,在近年来宣教科普的加强以及网络传播更加发达后,这种情况在减少。

不过这仅仅是上海的情况,目前全国范围的ADHD诊疗依然不容乐观,除了仅有10%的就诊率这一数据外,郝伟所提供的另一项数据则更能反映问题,即虽然中国ADHD患者人数占到了全球主要国家的73%,但2018年的数据显示,缓释哌甲酯在中国的用量仅仅占到了全球的1.97%,两者间存在巨大差距。

国内缺乏专业的儿童精神科医生也是一大原因所在,几位接受采访的专业医生均表示每天来就诊的患儿数量很大,经常忙不过来。

而资料显示,国内单纯的ADHD占ADHD患儿总数的28.1%,这部分患儿可由儿科医生治疗,而高达71.19%的ADHD患儿(人数约为1022-1385万)伴有至少一种的共病精神障碍,他们需要专职的儿童精神科医生进行诊治。

但是国内目前儿童精神科医生仅在300人左右,而美国的ADHD患儿总数约为750万-1400万,儿童精神科医生约6300人。而据了解,目前国内二级医院基本上未开设儿童精神科,大量ADHD患儿无法得到专业医生的诊疗。

作为第二选择的全科医生也面临着相关专业知识不足的情况,国内医学本科生大约只接受了20小时的临床精神病学课程,在精神科病房的实习培训只有两周,儿童和青少年精神病学在医学院教学也很少,虽然目前针对社区医院等一些全科医生有开展针对性培训,但是有专家指出,目前的培训时间依然不足。

得不到及时治疗会对患儿造成长期的危害。

与非ADHD儿童相比,ADHD患儿的平均阅读成绩显著降低,也更易发生旷课、留级和退学等;学校功能受损,表现在学习成绩降低、社会互动受损、学校行为问题严重、扰乱课堂学习等各个方面。患者缺乏自信、不被他人接受;情绪不稳定,发生抑郁、惊恐障碍、双相障碍甚至自杀的风险增加;物质滥用行为的风险增加,如非法药物、大麻和香烟等。发生交通事故受伤的风险增加。

对社会及家庭来说,除去加大外经济负担,ADHD会增加犯罪风险,儿童时期ADHD患病与青少年和成年时期的拘留、犯罪和监禁具有显著关联。研究表明,监禁人群中,青少年ADHD患病率为30.1%,是一般人群的5倍;成人ADHD的患病率为26.2%,是一般人群的10倍。

高鸿云表示多年前曾有专家做过一份调查显示,普通人患ADHD的概率为5%,而少年犯的患病率高达75%。此外,ADHD对学校、家庭生活都会产生长期不良影响,在未经治疗的情况下,约有三分之一的ADHD患儿可以在发育过程中实现自愈,有三分之一可以消除部分症状,还有三分之一的ADHD会带到成年阶段。

诊后管理亟需提高

王瑜表示,对于绝大多数ADHD儿童来说,药物治疗是综合治疗的基础。

目前国际上对于ADHD的治疗药有中枢兴奋剂(哌甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸赖右苯丙胺)、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(托莫西汀)和α2-肾上腺素能受体激动剂(胍法辛、可乐定)三类,但国内主要为哌甲酯与托莫西汀,并且哌甲酯也只有西安杨森的两种剂型产品可选,选择相比国外要少很多。此外便是一些行为治疗如正性强化法,暂时隔离法,消退法,及对家长与学校的培训与干预。

但另一大问题是,作为一种慢病,ADHD在诊后管理上面临着很大困难。

高鸿云介绍,经过多年宣教后,目前在复旦大学附属儿科医院心理科需要药物治疗的ADHD患儿的药物依从性有了明显提高,与发达国家的治疗依从水平接近。一般每2到4周会家长会来配药一次,医生会要求最多三个月患儿必须来见一次医生,每半年必须进行用药效果和不良反应评估,但受到“聪明药”事件的影响,会有家长因担心成瘾性私自给儿童停药,而在平时也会有一些家长因为担心副作用而私自停药。

对此,受访的医生们表示很无奈,有医生表示,99%的家长担心都是不必要的,在没有出现副作用的情况下私自停药,反而会给患儿带来不利。

而一般情况下,在正常服药1到2年后,ADHD患儿可尝试停药观察。

王瑜希望能够建立完善的ADHD患儿随访系统,对ADHD儿童的用药情况进行长期随访。但实际上现在并没有这种来自医院端的督促力量,随访基本上靠的还是家长自发行为。

高鸿云则明确表示,“人手不够”,虽然她领导下的科室已经有十几个人,但“还是很难应付”。

另一种方式则是将随访下沉至社区,这也是美国目前所采取的途径,但正如前文所提及的,目前对全科医生的培训时间还不够,存在资质问题,再者便是国家对精神类药物的管控。

高鸿云提出,应对ADHD患儿进行医教结合的“全人管理”和“全病程管理”,一方面对患儿的药物、行为、家庭及人际关系等进行管理,一方面通过多学科诊疗团队(MDT),对ADHD患儿的共病进行管理。

此外,把诊断前置到学校,通过对老师与家长的科普教育与培训,利用学校的力量进行ADHD早筛的活动也由上海的一些医院发起实行多年,也有过不少典型案例。

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